Gå til indhold
FORSIDEN | LÆS OP | REN TEKST | PRINT | SITEMAP |
header ouh 1ouh header 2
ForsidepilOm OUHpilDirektion og stabepilDirektionpilnyhederpilTo OUH-patienter overdoseret i forbindelse med behandling med immunterapi

To OUH-patienter overdoseret i forbindelse med behandling med immunterapi

I forbindelse med en grundig gennemgang af alle fremstillingsforskrifter på Sygehusapotek Fyn er det desværre blevet opdaget, at to patienter på grund af en indtastningsfejl har modtaget en 20 procent for høj dosis af et nyt middel til immunterapi. Patienterne er informeret og har ikke oplevet yderligere bivirkninger på grund af overdoseringen. 

I forbindelse med opstramning af de interne procedurer for medicinhåndtering og -dosering på OUH har Sygehusapotek Fyn gennemgået alle apotekets gamle fremstillingsforskrifter og protokoller igen.
Ved denne gennemgang har apoteket desværre opdaget en indtastningsfejl i sygehusapotekets it-produktionssystem, som har medført, at to patienter har modtaget 20 procent for høj dosis af midlet MK-3475 i forbindelse med deres behandlinger.

Kræftpatienterne modtog midlet som led i forsøg med et nyt middel til immunterapi, og MK-3475 virker ved at hjælpe kroppens hvide blodlegemer med at bekæmpe kræftknuderne. 
Sagen er ikke relateret til den tidligere offentliggjorte fejldosering af Cabazitaxel, der drejede sig om overdosering af kemoterapi, men er opdaget i forbindelse med den opstramning af de interne procedurer, som denne sag har afstedkommet.

Selvom de to patienter ikke har oplevet flere bivirkninger end normalt, er adm. sygehusdirektør Jane Kraglund meget ked af overdoseringen.
– Jeg er glad for, at patienterne ikke har oplevet flere bivirkninger i deres behandling på trods af fejldoseringen, men jeg vil alligevel gerne beklage og sige undskyld for den usikkerhed, som fejldoseringen skaber hos patienterne og deres pårørende, siger hun.

De to patienter er stadig i behandling på OUH, og de blev informeret om fejldoseringen straks den blev opdaget, og de har samtidig fået en vejledning i, hvordan de eventuelt kan klage til patientombuddet og patienterstatningen.
– Det er vigtigt for mig at understrege, at hver eneste fejl i forbindelse med patientbehandlinger på OUH er en fejl for meget. Hver eneste blanding fra apoteket skal være korrekt og præcis, og jeg ved, at alle på sygehusapoteket er meget berørte af problemerne med overdosering, understreger Jane Kraglund.

Den administrerende sygehusdirektør fortæller, at de seneste sager om overdosering har betydet, at OUH og Sygehusapotek Fyn allerede har strammet en række interne retningslinjer op for at gøre fejlrisikoen endnu mindre.
– Det er vanskeligt helt at fjerne risiko for menneskelige fejl i alle procedurer, men vi arbejder konstant på at minimere risikoen så meget, som vi overhovedet kan. Man skal kunne stole fuldt og fast på den behandling, man modtager hos os. Det er vigtigt for os, det er vigtigt for de pårørende, men det er mest af alt vigtigt for de patienter, der hver dag lægger deres liv og helbred i vores hænder. Derfor tager vi også disse sager dybt alvorligt, siger hun.

 


Siden er sidst opdateret: 23-04-2014 af Odense Universitetshospital.